Yo, doy mi permiso a David Romero para actuar como agente o corredor de seguros de salud para mí y para toda mi familia, si corresponde, para propósitos de inscripción en un Plan de Salud Calificado ofrecido en el Mercado Facilitado por el Gobierno Federal. Al dar mi consentimiento a este acuerdo, autorizo al Agente mencionado anteriormente a ver y utilizar la información confidencial proporcionada por mí por escrito, electrónicamente o por teléfono solo para los fines de uno o más de los siguientes: 1. Búsqueda de una aplicación de Marketplace existente; 2. Completar una solicitud de elegibilidad e inscripción en un Plan de Salud Calificado del Mercado u otros programas gubernamentales de asequibilidad de seguros, como Medicaid y CHIP o créditos fiscales anticipados para ayudar a pagar las primas del Mercado; 3. Brindar mantenimiento continuo de la cuenta y asistencia para la inscripción, según sea necesario; o 4. Responder a consultas del Mercado con respecto a mi solicitud del Mercado. Entiendo que el Agente no usará ni compartirá mi información de identificación personal (PII, por sus siglas en inglés) para fines distintos a los enumerados anteriormente. El Agente se asegurará de que mi PII se mantenga privada y segura cuando recopile, almacene y use mi PII para los fines mencionados anteriormente. Confirmó que la información que proporcionó para ingresar en mi solicitud de inscripción y elegibilidad del Mercado será verdadera según mi leal saber y entender. Entiendo que no tengo que compartir información personal adicional sobre mí o mi salud con mi Agente más allá de lo que se requiere en la solicitud para propósitos de elegibilidad e inscripción, y que este concentimiento tendra la duracion  de 1 año a partir de la fecha firmada y  podra ser revocable por escrito a traves de correo electronico o texto.

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Nombre del Agente :  David Romero

Número de Productor Nacional (NPN): 8895579

Número de teléfono: 832-3923344

Dirección de correo electrónico:  fintaxmultisolutions@gmail.com